原因：《脊柱外科微创手术精要》
做家：刘建伟四川病院显微外科在复发椎间盘超过症（LDH）医治中也有一席之地。
首先，首次手术复苏后即发掘病症仍存在的患者要消除在复发患者之列。此外，复发病症不是真实坐骨神经痛的患者也要消除在外。
真实归入复发LDH是既往LDH手术胜利，术后坐骨神经痛珍稀周或数年的缓和，复发病症以神经根性痛楚为主，呈现为：（1）与既往一样的下肢痛楚和（或）（2）显然神经根张力增高、激惹，发掘有新的榨取。咨询病史及体魄搜检后，有确凿左证讲明坐骨神经的神经根再次受累。
临床呈现
与急、慢性单侧根性病症患者比拟，复发坐骨神经痛患者惟独一点不同——他们既往做过手术，除此除外，他们一样以根性病症为主、有神经根张力高的显然呈现（SLR消沉）、伴随不同水平的神经性能受累。
复发LDH患者神经伤害呈现可有所不同。由于疤痕组织孕育，硬膜囊及其实质物与椎空隙反面产生粘连，很小的椎间盘超过就可以引发显然的痛楚及神经性能受损。第一次手术后未复原的神经性能阻滞与此叠加，使神经损伤的判定越发繁杂。神经性能受损有如下特色：
1、与首次爆发的LDH比拟，双神经根受累更罕见。
2、受累的神经根与LDH超过的剖解节段更简单浮现不符合的形势。
3、SLR常常赶紧消沉。小块复发的LDH能引发显然坐骨神经痛，而SLR仅中度下落。
注重
只是遵循患者既往有过手术史、坐骨神经痛复发，并不能齐全一定其病因一定是LDH复发。一定要注重坐骨神经痛的甄别诊断，现实上，这些病人大概得了圆锥肿瘤或糖尿病神经病变。
复发的坐骨神经痛楚患者的搜检
患者既往手术胜利，腿痛病症复发，伴随显然SLR消沉以及神承受损的病症与体征，寻常是LDH复发。
辅佐搜检可否发掘复发的LDH并不是题目，何种搜检能最佳地断定复病发变确实切地方才是题目关键地方。不少严峻坐骨神经痛楚复发的患者被奉告搜检终于发掘是疤痕组织而不是LDH复发，他们将终生与这些病症为伴。
对断定复病发灶组织特点代价不大的搜检有脊髓造影、脊髓造影CT、CT平扫、肌电图及椎间盘造影。
对确诊是不是为既往手术统一节段椎间盘再次超过，总共上述搜检敏锐性、奇异性都不够。分外是脊髓造影，不管是不是还辅加CT搜检，并不能辨别疤痕与LDH复发。
能够弄清复病发灶组织特点的搜检是钆巩固MRI搜检以及静脉Conray60巩固CT。
未经手术的超过椎间盘周边有一圈硬膜外脂肪，而复发LDH冲入硬膜外洪量纤维化组织中，超过椎间盘与疤痕之间没有可辅佐判定的脂肪组织分开。
表20.9及表20.10归纳了未巩固MRI图象上复发LDH与疤痕组织区此外重要方面。矢状面及横断面图象能够互补来辅佐判定。
复发腰椎间盘超过症的医治
即使总共坐骨神经痛的患者都应先试验保守医治，但有来由能够预示复发LDH患者保守医治后病症仍将会连接，他们理当手术干涉。有一条保守手术格言，“不管身材哪个部位再次手术，其显现最佳能更普及”。但咱们觉得与怒放椎板切除/椎间盘摘除术比拟，复发LDH行使显微外科医治更好。
复发腰椎间盘超过症的显微外科手术准绳
上面胪陈的准绳有一个前提，那便是患者只要行复发LDH天真椎间盘摘除术，而没有脊柱不稳征兆，不需求举行合并手术。
1、不要切进硬膜外疤痕组织，而要在其周边职掌。
2、完好椎板及*韧带的深面能够找到无疤痕的硬膜囊。
3、手术发端前要理解那里尚有骨组织保存。
4、硬膜囊搏动：如无其余成分，处在寻常椎管巨细内的硬膜囊，不论其上是不是有瘢痕遮盖都应存在搏动。
5、懂得那里是你的“平安港湾”（图20.）：直接过程疤痕组织追寻复发LDH是不平安的做法。在椎板间疤痕周遭，假设理解那里是你的“平安港湾”，将有助于加入无疤痕硬膜囊平面。“平安港湾”位于：（1）上位椎板下缘的深面（图20.）；（2）下关节突下极的一个隐窝，顺着下关节突的反面到其下极，就可以找到该处（见图20.）；（3）外侧椎弓峡部的外侧。
图20.“平安窝”是下关节突下极的一个隐窝，即使有既往手术史，每每仍残留有脂肪垫（雀斑地区）
图20.从“平安窝”始，在上位椎板下缘的深面分别显现无疤痕的硬膜囊（上方箭头），同法不才位椎板上缘的深面举行分别（下方箭头）
6、切记神经根与椎弓根的亲昵地方关系。
7、打算切除椎间盘时，先要在椎空隙的一侧牵开无疤痕的硬膜囊和/或神经根。（见图20.）
8、疤痕组织对超过椎间盘的移位有束缚影响。
9、手术实现需求充足充足的显现。
10、假设既往手术患者有幸采取Delamarter*韧带瓣本领，那末*韧带与硬膜囊的界面无疤痕孕育，从内向外更简单翻开此界面（图20.）。
图20.在既往纤维环启齿或破口处，神经根每每被精致的疤痕组织粘连在椎空隙反面（大箭头）。手术分别的指标是隔开疤痕组织高低方寻常的硬膜囊（小箭头）
11、锐性剥离断定上位椎板的下缘及下位椎板的上缘。行使骨膜剥离子齐全肃清高低椎板表面的软组织。注重：行使分外厉害的手术刀举行总共分别，钝刀片切开坚固疤痕组织较量吃力，此时钝刀片假设滑移恶果将不胜假想；椎间盘摘除术复发LDH患者既往手术方法假设是全椎板切除，椎弓根将是唯一平安靠得住的骨性标识，疤痕组织周遭的分别将分外厌恶。
12、向外显现上关节突以及高低椎板峡部的外缘（图20.）。
图20.首先行使锐性分别显现高低位椎板相邻的高低缘（双箭头），最佳还要找到开窗部位高低方峡部的外缘（小箭头）
13、发端张大椎板开窗时，不要行使Kerrison咬骨钳整口咬除，在高低椎板的边沿一点一点“啃除”骨质，直到发掘头侧椎板深面无疤痕硬膜囊界面。假设既往采取*韧带瓣本领，该环节将变得简单患多。找到头侧椎板深面硬膜囊无疤痕的外侧缘后，举行尾侧椎板的分别。
14、显现尾侧椎板深面的硬膜囊，向外分别，找到神经根远端外侧无疤痕地区。找到椎弓根内缘，保证其理解无误。
15、行使钝头探子，沿神经根外缘进取分别，将神经根与椎空隙反面疤痕隔开，此时复发的椎间盘碎片每每本身就会“跳”出来。在此阶段不要摘除大肆一齐椎间盘碎片。
16、向外咬除骨质，咬除上、下关节突的内缘，看清外侧无疤痕的椎间盘地区。此时，你将了解到在椎空隙的下缘做皮肤记号线的代价地方。
17、有意需求直接锐性切开疤痕组织能力持续举行分别，在这方面显微镜能供给庞大辅佐，它有助于辨别地道的疤痕组织与带疤痕的硬膜囊。锐性分别时，头、尾侧无疤痕硬膜囊约莫陆续线（见图20.），保留在该线的外侧举行锐性分别。
18、本环节大概是最重要的一步：摘除椎间盘以前，在超过椎间盘周遭充足游离。保存超过椎间盘的完好性有助于小心碎片残留。
19、超过椎间盘周遭充足游离后，微微牵拉摘除椎间盘碎片。俄然猛拽椎间盘组织大概会残留椎间盘碎片，最糟了的是由于粘连而大概扯破硬膜囊。进一步肃清位于椎空隙内的椎间盘碎片，包罗椎空隙的清洗。咱们仍保留差错椎空隙举行刮除，分外高低椎体的终板。
20、着末一步，探查硬膜囊及神经根的前方，断定无残留椎间盘碎片与上述组织粘连。
从头至尾要理解了解到您做的是神经根手术。游离过程中要注重神经根的庇护，手术收场时要复原其自如运动度。
复发椎间盘超过的医治策动
既往腰椎间盘手术以后有一段时光痛楚废除，坐骨神经痛再次浮现，很有大概是LDH或侧隐窝狭隘复发。对该类病人不要将其与首次手术后病症延续连接的人群相提并论。一次手术失利，坐骨神经病症仍旧连接的患者，接下来再次手术很有大概仍旧不会收效，除非首次手术错得相当离谱（譬如手术节段过失）。
坐骨神经痛再次复发的患者，纵然复发在统一节段、统一侧，行使显微手术举行椎间盘摘除术，假设打算周全，会有精良成效。复发LDH行再次显微椎间盘摘除手术，可有两种环境：一种是策动周全，进而保证术者在公道的时光内实现手术；另一种便可称之为愚昧的手术：术中冲破了平安规模，孕育硬膜囊扯破或神经根损伤，两者之间规模理解。但在洪量手术后，你最后能掌握其诀窍。一些人描写再次显微椎间盘摘除术的本领挑战彷佛处在边沿之上，最佳的“边沿”是骨组织，而最差的“边沿”是策动不周、粗野的手术本领，两者之间是易被损伤的神经组织。
小结
显微镜下LDH摘除术大概本领较量痛苦，也较繁杂没趣，这点与此外手术本领并无二致：有些职掌较量繁杂没趣，有些本领较量痛苦，但并不能是以而丢弃该本领。举行腰椎间盘摘除术最重要策动是复原神经根的齐全运动度，不论是不是行使显微镜辅佐，最重要的是手术收场时神经根一定恢再生动度。在你胜利实现一台显微椎间盘摘除术离开手术室之际，还请记取，惬心的手术成效90%依赖于病人的筛选、惟独10%与手术本领关系。
★做家简介★刘建伟
医学硕士，主任医生，现任四川病院骨科主任。年赴病院骨科研修研习；现为四川省医学会行动养息专委会委员、四川省医生协会骨科医生分会委员、四川省肿瘤学会骨软组织肿瘤专委会委员、四川省及河北省科技厅科技策动项目评审行家、自贡市骨科专委会副主任委员、自贡市骨科原料掌握中央副主任。邹海波
医学博士，主任医生，副熏陶。中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，华夏病愈医学会骨质松散小心与病愈专科委员会委员，中华中医药学会脊柱微创行家委员会常务委员，华夏医生协会骨科医生分会青年做事委员会委员，华夏医生协会骨科医生分会脊柱显微学组委员，华夏医生协会内镜医生分会脊柱内镜专科委员会委员，北京医学会骨科学分会微创学组委员，北京中西医联结学会脊柱微创专科委员会常务委员兼秘书长，华夏中西医联结学会骨科微创专科委员会脊柱内镜学组副主任委员，华夏残疾人病愈协会肢体残疾病愈专科委员会脊柱微创学组副主任委员，华夏医药作育协会血液学专科委员会高发骨髓瘤外科学组常务委员，病院学会骨科革新与转折专委会数字微创脊柱外科学组委员，海峡两岸医药卫生相易协会第一届骨科分会微创专科委员会委员，白求恩公益基金会骨科下层作育委员会常务委员，华夏骨科菁英会首创会员（脊柱），《TheSpineJournal华文版》编委，《颈腰痛杂志》编委，《华夏脊柱脊髓杂志》编委，骨科在线微创专科编委会副主编。
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