腰段硬膜外妨碍是今朝临盆镇痛公认的“金准则”。保守的椎管内妨碍多采取体表标识触诊法举办定位，要紧仰仗麻醉科医生的手感，穿刺胜利率也依赖职掌者的阅历。超声可视化技能有助于大夫更直觉地明白脊柱剖解布局，扶助完结椎管内麻醉关系职掌。椎管内穿刺前的脊柱超声反省和穿刺点的扶助定位，极地面提升了穿刺胜利率并缩小了关系并发症。本文贯串比年来的关系探索，对超声领导下的椎管内定位穿刺举办归纳评估。
脊柱超声的剖解布局椎管部位骨性布局较浓厚，硬膜外空隙场所较深，而超声波不能穿彻骨质，不能直接显示硬膜外空隙的剖解布局，进而束缚了初期超声在脊柱程度的运用。但是，超声下界限骨布局供应的棘间软布局声学窗，能够扫描到椎管布局，有助于区别脊柱剖解。在区别脊柱布局的评猜中，要紧有五种基础的超声视图，别离为矢状旁横突视图、矢状旁关节突视图、矢状旁斜位视图、横向棘突视图以及横向棘突间视图。个中，横向棘突间视图和矢状旁斜位视图在临床推行中最常见，可有用显露如*韧带、后硬脊膜、椎管、前硬脊膜和后纵韧带等要紧椎管布局。脊柱矢状旁横突视图超声图象
在正中线外侧矢状面方位将探头置于下段腰椎，可取得矢状旁横突视图。横突显露为由腰大肌隔开的“指状声影”，竖脊肌位于浅表（图1）。
图1脊柱矢状旁横突视图超声图象
脊柱矢状旁关节突视图
探头向内侧挪动，取得的矢状旁关节突视图与横突方位视图如同。关节突能够经过暗影的表面深度来分辨，体现为“驼峰”状（图2）。图2脊柱矢状旁关节突视图超声图象
脊柱矢状旁斜位视图
经过在矢状旁关节突视图大将探头由外侧至内侧方位歪斜，显露为“锯齿状”图象，进取歪斜的锯齿与向下歪斜的椎板相对应，个中的空隙为椎空隙，看来椎管的可视化声窗（图3）。图3脊柱矢状旁斜位视图超声图象
脊柱横向棘突视图
探头程度安插，探头中心置于脊柱中线处，可取得横向棘突视图。当探头安插在棘突上时，顶端与外侧的竖脊肌一同显露高回响帽，体现为其自己高密度影（图4）。图4脊柱横向棘突视图超声图象
脊柱横向棘突间视图
向尾端正向挪动探头，直到超声波束加入棘突间空隙，即为横向棘突间视图。将探头略微进取歪斜，棘间韧带将显示为低徊声的中线条纹。前、后复合体的高回响缠绕椎管内腔（图5）。图5脊柱横向棘突间视图超声图象
超声领导下椎管内妨碍技能的执行超声领导下椎管内妨碍技能要紧包含穿刺前脊柱超声扫描和时刻超声领导穿刺。今朝运用较多的是椎管内穿刺前超声扫描定位，其能够察看脊柱剖解布局，断定进针的场所、方位和轨迹，推断穿刺深度等。超声扶助硬膜外穿刺定位个别抉择低频凸阵探头，配置深度7~10cm，职掌进程中凭借须要调换深度、焦距和增益等。患者取侧卧位或座位，超声探头从尾侧举办扫描，旁矢状歪斜位视图的骶骨为接接连高亮声影，将探头渐渐向头端挪动，可瞥见锯齿状暗影的图象，锯齿状暗影的凹下处即为椎空隙。第一个不与骶骨邻接的锯齿状暗影的凹下处为腰5至骶1椎空隙。从腰5至骶1椎空隙起头计数，次序进取断定目的空隙。关于腰5空隙与骶骨空隙定位不清的患者，采取从胸12起头，从尾端向头端直至断定腰3至腰4空隙。将目的空隙至于图象中心，便可断定椎空隙的中点。而后将探头回旋90度，举办脊柱横断面扫描，在脊柱横向棘突间视图断定目的空隙的后正中线。椎空隙的中线和后正中线的交点即为穿刺点，穿刺点确认后，便可按旧例职掌执行椎管内妨碍技能。椎管内妨碍中时刻超声领导穿刺由于技能难度大，职掌进程相对烦琐等题目，在临床中并没有取得推行运用。时刻超声领导穿刺多采取旁矢状歪斜位平面内穿刺技能。在周全进针进程中须要坚持穿刺针针体、椎板及后复合体同时显影，将目的空隙长期位于超声图象的中心，穿刺针从超声探头尾侧，平面内朝椎空隙方位进针。穿刺针攻破*韧带、测试阻力消逝后注药，能够察看到后部硬脊膜前移和后部硬膜外腔增大。职掌进程个别由两位及以上职掌人员完结，一位手持超声探头，另一位举办椎管内穿刺职掌。也可由一名职掌者用非上风手持超声探头，上风手持穿刺针，在旁矢状扫描定位及穿刺超声领导椎管内神经妨碍。超声时刻领导椎管穿刺时，一旦找到清楚的椎管布局图象就不能再随便挪动探头，如安在静止探头的前提下，坚持清楚的穿刺针显影成为要紧题目。进针进程中还要领悟穿刺进程中的阻力感和攻破感，因此技能难度较大。其余，超声探头须要无菌套包裹，预备时候长，有探索发觉时刻超声领导椎管内穿刺职掌总耗时亦较长。SonixGPS?是一种新式针头跟踪系统，其可在超声屏幕上显示针尖场所，简化了腰椎时刻领导穿刺的环节，但仍旧须要较多的时候定位、专科的摆设及控制关系的超声技能。超声领导下椎管内妨碍技能的最新探索发展怀胎期生理改动、激素变动引发脊柱布局变动。其余，孕期体重增多、水肿等也会增多椎管内穿刺触诊定位的难度。初期探索发觉，孕产妇触诊定位的椎空隙低于实际椎空隙定位，这也就增高脊髓损伤、马尾归纳征等并发症的产生率。穿刺前超声反省能精确定位椎空隙、脊柱中线、最好穿刺点、恰当的穿刺角度以及推断椎管到皮肤深度，进而引导椎管内穿刺。关于一项归入名椎管内临盆镇痛产妇的探索发觉，穿刺前超声组的初度穿刺胜利率显然高于体表标识组（67.27%对40.00%）。剖宫产产妇运用超声扶助椎管内麻醉的初度穿刺胜利率更高（63.8%对38.2%）。比较探索发觉，超声组穿刺针平衡穿刺皮肤的次数仅是旧例组的0.34倍，超声组平衡试验穿刺次数是旧例组的0.25倍，而超声组在定位上所需时候平衡比旧例组多81.5秒，稀奇是关于椎管内穿刺阅历不够的大夫。其余，在肥胖、脊柱剖解布局反常等特别产妇中，椎管内妨碍穿刺前超声扫描定位已被证明行之有用。肥胖产妇运用超声定位后执行椎管内妨碍的初度穿刺胜利率为87.5%，而保守体表标识定位仅为52.5%。但是，近来的一些随机比较探索发觉运用超声尽管缩小了椎管内麻醉穿刺次数，不过穿刺胜利率不比保守方法高，两者在引流出脑脊液的时候上没有显著差别。超声还可推断皮肤至硬膜外空隙的深度，有助于缩小不料穿破硬脊膜的产生，进而低沉硬脊膜穿破背面痛等并发症的产生率。有探索对执行剖宫产的妊妇举办麻醉前脊柱超声反省，成效声明，超声推断的穿刺深度与实际穿刺深度呈高度关系性（r=0.）。对非肥胖产妇，超声丈量的硬膜外空隙深度是（3.96±0.44）cm，旧例办法丈量的硬膜外空隙深度为（4.04±0.52）cm，Bland-Altman解析显示两种丈量办法具备优秀的关系性。再有探索声明，超声推断的穿刺深度与实际深度关系性为0.8~0.99，深度的差别为5~15mm，证明晰超声推断硬膜外穿刺深度的正确性。但关于肥胖产妇，超声断定的平衡穿刺深度比实际进针的深度要浅，思虑由于超声探头定位时欺压脂肪布局及布局水肿等起因。新式手持式超声（Accuro?）可时刻三维平面显示椎管界限布局，并主动举办脊柱中线定位和硬膜外深度丈量（图6）。有探索对80例健壮成人［体重指数（BMI）18.5~48.0kg/m2］运用手持式超声举办脊柱扫描，并与脊柱CT扫描成效举办比较，成效显示，手持式超声丈量的硬膜外腔深度约比CT丈量值浅0.1cm，丈量深度的敏锐度为94.2％，稀奇性为85.5％。同济大学附庸第一妇婴保健院麻醉科运用手持式超声对肥胖产妇的腰椎扶助定位的探索发觉超声组的穿刺胜利率显著较高，定位所需时候也更短。在一项前瞻性探索中运用了具备主动区别系统的超声仪，系统会主动区别并标帜椎空隙和后复合体；熟练成效显示初度穿刺胜利率为92%，区别后复合体的平衡时候为45.0秒，而系统主动丈量的硬膜外空隙深度与麻醉大夫测得穿刺深度有很好的关系性。图6新式手持式超声在产妇中的运用
小结 超声扶助椎管内穿刺不光能精确定位穿刺点及穿刺空隙、推断穿刺深度、提升穿刺胜利率，还能低沉并发症的产生，尤为关于肥胖、脊柱剖解布局反常等特别产妇，为患者带来平安安逸的麻醉体会，增多患者的如意度。跟着科学技能加紧发展，越来越多的智能超声摆设浮现，超声领导椎管内麻醉也定会在临床中取得精深的运用。麻醉科医生有须要进修和控制这项技能在硬膜外临盆镇痛患者的运用。超声运用于产科特别患者的椎管内妨碍还是将来探索的热门之一。
?稿件由同济大学
附庸第一妇婴保健院麻醉科
刘志强感化、徐振东感化考核
做家简介周依露
同济大学
附庸第一妇婴保健院
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《麻醉·眼界》杂志