确诊脊柱破坏性病变的过程经常被我比喻作警察捉贼。不能看着谁像贼就判谁。必须人赃俱获才能定罪。脊柱上的破坏性病变是不是肿瘤，是什么肿瘤，这是所有治疗的前提。想要确诊光靠影像学诊断是不够的，我记得一篇国外文献上说，最有经验的放射科医生的确诊率也不高于60%。因此，教科书上诊断脊柱肿瘤的原则是：病人的临床特征、影像学表现和病理三项指标互相印证才能确诊，其中病理诊断是金标准。所谓病理诊断就是通过穿刺活检将病变组织取出来一些在显微镜下，甚至通过基因检查，最终确定它是什么。
我很幸运，毕业后就在北医三院骨科工作。师从*耕町教授，而后跟随刘忠*和刘晓光教授，一直致力于脊柱肿瘤的规范性治疗。早在上个世纪90年代，刘晓光主任就在国内率先开展了CT引导下穿刺活检。医院脊柱肿瘤术前的确诊率达到95%以上。脊柱肿瘤手术前一定要有病理结果，在我心里是个“铁律”。不过，原则在实践中总会遇到种种刁难。让我给大家讲两个故事，讲讲我是怎么“捉贼”的。
8年前有个外地医生向我求助，说他的一个同学上大学的时候腰部受过伤，后背的肌肉发生骨化性肌炎（说白了就是肌肉变成骨头了），一直有个“鼓包”。20年过去了都没事，结果最近变大了，躺平了就硌着疼。希望我帮着把这个“鼓包”切了。起初我很放松，心想20年的病程本身就说明没什么问题，而且从片子上看，就是腰背部肌肉里面一块圆圆的钙化灶，更何况放射科也高度怀疑是骨化性肌炎。手术很简单啊！我试图说服自己，他就不用穿刺了吧。最先让我感到不安的是，一个良性的“鼓包”为什么会在半年来突然变大呢？第二，仔细看所有的片子，觉得这个“鼓包”其实和脊柱的骨头关系很密切，而且好像还有软性的成分。于是我安排做了穿刺活检。医院的病理结果很快出来了：“未见肿瘤细胞”。终于可以放心手术了吧！可我还是不放心，总有一点说不出的不舒服。于是我让病人家属把病理切片借出来拿到甲、乙、医院的病理科去会诊。一点不丢人，这叫集思广益嘛。医院的会诊结果出来了，依旧是“未见肿瘤细胞”。这时候的我，就好像中途岛海战中焦急等待侦查美国航母的日本航母舰长一样。丙医院的报告整整迟了2天才回来。报告上赫然写着“骨肉瘤”（恶性度最高的一种骨肿瘤，必须全身化疗后才能手术）。“怎么会？”，我们病理科医生的第一反应，继而说，“如果怀疑的话，也就一张片子里的一小团细胞看上去可疑”。“那就再穿刺一次吧”，我决定了。再次穿刺后的病理，我至今记得我的病理医生发出的惊叹，“满眼都是骨肉瘤细胞”。这个例子告诉我，虽然病理是金标准，但是肿瘤细胞仿佛是躲在丛林里的敌人，有时也很难发现，只要病理结果和临床表现以及影像学表现有不符合的地方就有必要复诊。
第二个例子就发生在1年前。一个中年男性体检发现脊柱长了一个累及3个椎体的包块。我的第一感觉和影像科医生的判断一样：这是个软骨肉瘤。软骨肉瘤是恶性度仅次于骨肉瘤的恶性骨肿瘤，对放化疗都不敏感，只能彻底切除，而且很容易复发。我们安排了穿刺活检，但结果让我们非常意外，因为报告上居然写着“未见肿瘤细胞”。这种情况我们已经有经验了，可能穿刺的部位刚好是病灶中不含肿瘤细胞的部分。那就再穿一次吧！结果，报告仍是“未见肿瘤细胞”。于是我们和放射科医生、负责穿刺活检的医生以及病理科医生坐在一起。放射科医生说这个病变的影像学表现极像软骨肉瘤。穿刺的大夫调出他2次穿刺过程的片子说，他先后在病变中选择了10个点进行穿刺，应该涵盖了所有病变的区域，如果有肿瘤，应该不会错过。病理科医生更加无辜地说，病理科也做了广泛的会诊，真是没有发现肿瘤细胞，都是正常的骨组织。我该怎么办？按照我自己的感觉和放射科医生的意见按照软骨肉瘤做手术？手术需要开胸和后方2个入路进行，手术时间10几个小时，关键是需要冒着脊髓损伤的风险。如果这个确定是软骨肉瘤，为了挽救生命，这个风险就必须承担。但如果不是呢？这时，我感觉自己就是统领千*万马的将*，将士们的生死，就在我的决断之间。有个细节让我感到一丝安慰，那就是，这个肿物长得这么大，但是病人完全没有症状，是在第一次全身体检中偶然发现的。这么大的恶性肿瘤，多少是该有些症状的对么？“那我们就再慎重些吧，再穿一次！”我决定了。哈哈，结果仍然是“没有发现肿瘤”。于是我对病人说：告诉您一个好消息和一个坏消息。好消息是，这个肿物我们穿刺了10几个部位，都没有发现肿瘤细胞，我们没有理由怀疑它是肿瘤，因此您不需要做大手术了。坏消息是，从此以后您必须规律地回来复查，让我看看这个家伙到底有没有变化。”病人开开心心地出院了，过着他从前的生活。现在已经定期复查1年了，这个肿物一点变化都没有。人的身体中有太多我们说不清楚的事情。说不清楚的时候，我们更不能贸然行事。
这两个例子对我的教育是，脊柱上的破坏性病变一定要通过穿刺活检做出病理学诊断后才能确定治疗方案。虽然，病理学诊断是金标准，但是也要根据病人的临床表现和影像学检查的结果，反复印证，才能最终明确诊断。这个过程有时很漫长，很曲折，需要我们医生的坚定信念。有所为，有所不为，都需要勇气。
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