卒中机制和一般临床特征
后循环(PC)和前循环(AC)卒中有许多共同的临床和病理生理特征，但存在显著差异，主要与各自的脑血管解剖和脑干功能有关。而年龄和脑血管危险因素似乎相似，男性PC卒中似乎更多一些。
由于独特的脑干功能和血管供应，一些临床症状对PC卒中具有高度特异性（图1）。事实上，基底动脉是形成穿支动脉和回旋动脉特殊网络的源头，这些动脉在脑干的每个解剖层次上都有系统地重复（图2）。眼球运动障碍，如单侧眼球运动麻痹、核间性眼肌麻痹和反侧偏斜是脑干卒中的特征。也包括垂直眼震、向上、向下凝视麻痹和一侧共轭凝视麻痹。因为基底动脉供应双侧后颅窝结构，并且脑干中纤维束频繁交叉，交叉综合征和双侧长束征具有高度特异性。中枢前庭症状和体征，如恶心、眩晕、任何方向的共轭性眼球震颤、步态和偏侧共济失调也是脑干和小脑卒中的特征。脑干下部和小脑的病变通常会导致真正的眩晕和共轭水平/旋转性眼球震颤，而脑干上不和小脑的卒中会导致不稳和步态共济失调。不常见但中度特异性的体征是意识水平下降和遗忘综合征，这些症状在急性期经常被遗漏或被误认为精神错乱状态。
图1.椎基底动脉系统的解剖和血管走形图2.(a)脑桥综合征的示意图(b)脑桥中穿支动脉PC卒中很少出现半球症状或体征，如失语、偏头痛或共轭眼球偏斜，但由于丘脑受累，仍可能出现这些体征；这种情况下主要是单侧大脑后动脉(PCA)卒中，在临床上类似AC卒中。特殊情况下，小脑卒中还可能导致认知功能障碍，这与与皮层的双向连接有关（“神经功能障碍”）。
与一般观点相反，构音障碍和同向视野缺损似乎PC卒中更常见。然而，PCA卒中比大脑中动脉(MCA)卒中更常引起孤立性视野缺损。
多水平病变的存在是PC卒中特有的。症状实际上可能是由于存在两个或两个以上的同时病变。这是PC卒中的典型特征，其原因是椎基底系统沿着后颅窝的多个结构走行。所有导致缺血性AC卒中的机制也发生在PC中，并且频率没有一致差异。在最大的比较研究中，腔隙性卒中似乎在脑干中更常见，这可能是由于脑干中长束和颅神经结构的高密度聚集。因此，PC小卒中可能比AC临床表现更多，后者的神经元和轴突结构不那么密集。
出于同样的原因，急诊神经成像(包括MRI)可能不会显示临床脑干卒中(即假阴性成像)。血管性脑干综合征的MRI阴性不应排除卒中诊断。对于急性症状发作、缺乏其他解释和脑血管危险因素的患者尤其如此。最后，大多数研究显示PC卒中的初始严重程度较低。这可能是由于更频繁的腔隙性卒中或NIHSS量表中临床PC缺陷（共济失调、步态、动眼神经症状、健忘症）的代表性不足。
本综述的目的是通过描述典型症状、解剖和基于MRI的例子系统地介绍PC卒中的临床-放射学相关性。
方法
我们回顾了从神经影像学和尸检描述的临床卒中综合征、解剖血管区域和卒中模式的文献。椎动脉卒中椎动脉解剖椎动脉(VAs)构成椎基底动脉系统的重要组成部分，供应整个脑血流量30%左右。在解剖学上，每个VA可分为颅外部分(V1-V3)和颅内部分(V4)（图1）。在大约15%的病例中观察到椎动脉发育不全，定义为直径小于2mm的动脉。由椎动脉供应的主要分支起源于V4:脊髓前动脉，它在延髓和脊髓前表面形成血管;小脑后下动脉(PICA)，一般支配同侧延髓下部、小脑后下部和小脑蚓下部。PICA的大小各不相同，可能与同侧小脑前下动脉(AICA)的大小成反比。椎动脉中风的临床表现VA卒中是最常见的PC卒中，通常会导致延髓外侧综合征，称为Wallenberg综合征。实体和临床表现强烈依赖于动脉系统的多样走行，延髓外侧区域主要由VA和PICA供血。VA的一个分支，即脊髓后动脉，常与PICA重叠，形成延髓最背段的血管。这种特殊的区别反映了临床情况，在喙尾水平或多或少存在外侧球的广泛损伤。伴有广泛缺血性损伤的严重梗死可引起半球综合征，也称为Babinski-Nageotte综合征。在某些病例中，临床表现可因出现中枢肺泡低通气综合征(Ondine综合征)而恶化。这种综合征的特征是睡眠期间呼吸机制衰竭，导致长时间的呼吸暂停。
脊髓前动脉卒中引起延髓正中综合征，称为Dejerine综合征。交叉综合征是交叉上方皮质脊髓束损伤、内侧丘系损伤或VIII核的纤维损伤的结果。此外，该动脉闭塞可能导致颈脊髓前上部梗塞，导致四肢轻瘫。基底动脉卒中
基底动脉解剖
基底动脉(BA)起源于两个VAs在颅内水平的结合处。在解剖学上，它可以分为三个部分：近段、中段和远段。这种划分源自BA的供应整个脑桥的穿支动脉。近段从VAs接合处到小脑前下动脉(AICA)，中段在AICA和后外侧动脉之间以及从后外侧动脉向上的远段(图2(a))。每段都有穿支动脉发出，穿支从靠近中央进入脑干，分别为旁正中支、短回旋和长回旋分支(图2(b))。
非闭塞性BA区域性卒中的临床表现非闭塞性脑桥卒中的临床表现很大程度上取决于受累的穿支动脉。除去主要由AICA供应的脑桥外侧区域，我们可以将脑桥大致划分为六个区域(图2(a)):主要由BA的旁正中分支供应的内侧-腹侧组和部分由旁正中但主要由回旋支供应的被盖或背侧。根据头尾分布，这些区域中的每一个都可以细分为尾端、中端和头端。
BA闭塞的临床表现大约三分之二的BA缺血性卒中是由大动脉粥样硬化栓塞引起的，这可能解释了与其他卒中相比，BA缺血性卒中经常进展性发作。心脏栓塞占病例的四分之一，其余多为小血管疾病。少数罕见的卒中是由动脉夹层引起的。
闭塞性血栓可以影响BA的近端、中端或远端部分，根据缺血梗死的程度导致不同的症状。闭塞的速度和侧支循环的作用是造成这种变异性的主要原因。
BA近端和中端的闭塞(图3(a)和(b))大部分是由动脉粥样硬化血栓形成事件引起的，通常与椎动脉病变同时出现。通常会导致大的脑桥梗死，并伴有多种体征和症状，这些症状和体征可以追溯到穿支动脉起源处的闭塞，如图2和图3所示。在这种病变中，远端BA和PCA的闭塞在很大程度上取决于后交通动脉(PComs)提供的逆行血流的激活。症状范围从较轻的单侧和交叉脑桥综合征病例到最坏情况下的脑桥结构双侧受累导致“闭锁”综合征。涉及BA远端的闭塞在本质上更常见于心源性栓塞。基底动脉尖综合征(图3(c))可能会出现多种症状，主要取决于血栓的长度和位置，以及PComs提供的侧支血流以使PCA区域供血。由于网状结构或丘脑通常双侧受累，可能表现为意识水平突然下降。其他特征可能包括行为改变和四肢瘫痪，其次是共济失调、动眼神经障碍被视为垂直和/或水平凝视麻痹、眼头反射障碍、瞳孔异常、视觉缺陷和感觉功能障碍。
图3.(a)BA近段闭塞通常继发于VA末端部分的动脉粥样硬化。(b)BA中段闭塞通常继发于BA的动脉粥样硬化。(c)基底动脉尖部闭塞通常继发于心源性栓塞。小脑动脉卒中
小脑动脉的解剖
小脑由中间小脑蚓部和两个小脑半球组成。血液由三对动脉供应：PICA、AICA和小脑上动脉(SCA)。AICA起源于BA的中段，形成小脑前下动脉。AICA侧支即内听动脉，供应前庭蜗神经和内耳。SCA从BA的远段发出，分为内侧和外侧支，供应小脑上脚和小脑上蚓部。小脑的血管走行表现为不同的变化，如AICA和PICA的共干，或双侧血管共干。
小脑动脉卒中的临床表现
局限于小脑的梗死，症状按频率排列为眩晕和头晕、恶心和呕吐、步态不稳、头痛、构音障碍，以及肢体或躯干共济失调、构音障碍或眼球震颤等神经体征，通常没有或轻微。小脑上部病变通常表现为构音障碍，下部主要表现为眩晕、恶心和呕吐。认知症状(神经失调)可能出现，但罕见。PICA是小脑卒中经常涉及的区域，其次是SCA和AICA。大约三分之一的小脑卒中涉及多个血管区域，而20-30%的病例表现为边界区卒中。
大脑后动脉卒中
PCA的解剖
BA在脑桥-中脑连接处分为两个PCA末端分支。每个PCA分为4段:P1，从BA的终止到PCom的起点；P2，在PComs和中脑后缘之间；P3，(从丘脑枕到距状裂前缘)和P4，距状裂内的皮质部分成为距状动脉。PCA向中脑喙侧、丘脑内侧和后外侧区域、海马和枕叶、颞叶和部分顶叶供血。我们区分了两个主要的血管供应区域:近端或深端PCA区域，包括丘脑，和远端或浅端PCA区域，包括枕叶和颞顶叶。PCA卒中的临床表现
PCA区域的梗死通常与同向视野缺陷有关，特别是偏盲。然而，通常会出现多种其他症状和体征，例如感觉和运动异常以及认知和神经心理缺陷。梗死导致的体征可以类似MCA卒中，特别是在存在明显运动缺陷的情况下。高达40%的PCA卒中伴有PC其他部位的梗死，有时在颈动脉区域。在孤立的PCA闭塞患者中，深部结构的受累在34%和64%之间变化，其中丘脑腹外侧是最常受影响的结构。后循环卒中的预后
关于PC卒中总体预后的数据很少；最大的分析发现，在调整了通常的预后因素后，长期结果与AC卒中的结果相当。在最后一次已知良好4.5小时后就诊的PC卒中似乎比延迟就诊的AC卒中的预后更差。由于PC卒中在随机试验中代表性不足，其对急性血运重建的反应研究很少。然而对溶栓的反应似乎类似于AC卒中，EVT的作用尚未被证实。VA卒中后的预后知之甚少，但小型研究表明，双侧VA卒中的卒中复发风险较高。小脑梗死的观察性研究报道，3个月时功能独立率为69%，死亡率为7%。预后主要取决于最初相关脑干病变的严重程度和缺血性区域的占位效应的影响。后者发生在10%到20%的病例中，并且几乎总是涉及PICA区域。BAOs的预后突出是因为有几个临床挑战。首先，最初可能被临床延迟诊断，因为在急性卒中中意识水平急剧下降和缺乏一侧肢体体征。其次，BAO是所有卒中最不利的预后之一。早期再通治疗与快速临床改善相关。最后，BAO的急性EVT仍然缺乏明确的有效性证据。PCA卒中后的临床结果与丘脑和脑干结构的受累密切相关，但也与对侧PCA相关。一般认为PCA卒中比AC卒中更容易遗留功能障碍。然而，从长远来看，丘脑卒中患者可能会受到感觉相关后遗症或认知和神经精神障碍的影响。同样，在PCA表浅支卒中的患者中，视野缺损和神经心理缺陷可能仍然是致残的后果。PCA血运重建治疗的对照试验仍然很少。最大的回顾性研究表明，有效的再通治疗（如EVT）可获得更好的认知和视觉结果。后循环卒中的成像基础
所有怀疑卒中的患者都需要急诊脑影像学来确认诊断，评估缺血性损伤的程度及血管闭塞的程度，以便开始适当的治疗。影像学还可以评估预后。可以使用计算机断层扫描(CT)或更清楚磁共振成像(MRI)进行检查，MRI对评估急性缺血性病变具有更高的敏感性。然而，MRI存在禁忌症，例如植入设备或幽闭恐惧症。CT-成像
非增强CT(NCCT)可以快速有效地排除出血性卒中。然而，CT对诊断AIS的敏感性非常低，主要是由于病灶较小和颅底相关的射束硬化。如果存在缺血性病变，PC-Alberta-CT评分(pc-ASPECTs)对早期缺血性变化的进展患者预后有独立预测价值。计算机断层血管造影(CTA)成像的分析显著提高了CT对缺血变化的检测性能，从21-46%提高到27-65%，并提高了pc-ASPECTs的预后价值。同样，在NCCT和CTA中加入CT灌注(CTP)可以进一步提高敏感性，并有助于识别预后较差的患者。MRI-成像
MRI平扫加弥散加权成像(DWI)在诊断AIS方面比NCCT更敏感，尤其是在脑干较小的病变中。基于DWI的pc-ASPECTs可以评估患者的预后。尽管如此，发病早期的PC患者DWI可能为阴性。在最初表现为急性头晕/眩晕的患者中，DWI阴性的PC卒中主要对应于延髓和脑桥缺血，其次是小脑和中脑缺血。我们可以假设大多数阴性DWI对应于小血管疾病引起的局灶性梗死，一些作者报道了脑干梗死弥散成像的时间进程比AC梗死慢两倍以上。因此，如果症状的原因仍然不确定，在亚急性期重复DWI成像可能是有用的。对于最初的CT成像，联合灌注加权成像(PWI)会提高MRI的灵敏度。尽管如此，定义核心梗死、缺血半暗带和DWI可逆性的具体参数截止值仍有待确定。动脉成像
除了检测脑缺血变化外，还需要神经影像学来显示椎基底动脉和颅内动脉病变。这种成像应在超急性期使用CTA或MRA进行。在检测椎动脉狭窄方面，MRA的敏感性高于CTA或多普勒超声，特异性也更高。此外，高分辨率二维和三维非对比脂肪饱和自旋回波T1加权序列可以帮助显示颈椎和颅内狭窄、斑块内出血、椎动脉壁血肿以及确定夹层时间。对比度增强的3D-BB序列还有助于区分常见的颈动脉病，如夹层、动脉粥样硬化和血管炎，具有良好的阅读重现性。对于BAO，几个放射学评分显示出独立的预后价值：后循环侧支评分(PC-cs)，PC血管评分(PC-CTA)，基底动脉评分(BATMAN)，CTA上PComs通畅度评分，以及FLAIR上基底动脉高强度征象评分和MRA上潜在供血动脉评分。尽管如此，这些评分的协调和外部验证，以及开发超越BAOs的PC闭塞评分仍是必要的。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇