《麻醉安全与质控杂志》授权转载
作者：杨谦梓薄禄龙
作者
杨谦梓
（第四医院麻醉与围术期医学科）
薄禄龙
（海*医院麻醉学部）
临床研究通常选用由医学专家制定的客观指标对结果进行评估,然而随着“以患者为中心”的医疗模式深入开展,特别是加速术后康复、舒适化麻醉、精准麻醉等理念的逐渐推广,围术期临床研究越来越
“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”百余年前,美国医生特鲁多(E.L.Trudeau)这样道出行医真谛。今时读来,依旧掷地有声。这句话映照了医者的行为目的,凸显了医疗对病患的意义,但也道出了隐情:医疗不完全也不可能只是治愈疾病。在过去的30年,现代医疗经历了从“以疾病为中心”到“以患者为中心”的医疗模式转变。至少在认识上,医疗从业者更加注重患者的预期、感受和预后。然而,当我们注重医患沟通、注重医疗技术发展的同时,临床依然会遭遇“手术很成功,患者却死了”的窘境,也折射出医患双方在看待医疗结局上存在的鸿沟。
目前,大多数围术期临床研究的评估标准由医生或医学科研工作者制定,常用的指标包括:病死率、并发症发生率及严重程度、存活率、重症监护病房(ICU)停留时间、呼吸机使用时间长短、出院时间等。麻醉学临床研究也常采用部分替代或中间指标,如术中生命体征、生化检查结果、用药量、手术和麻醉时间、某些医疗操作的成功率等。不可否认,上述指标能客观反映患者在经过临床处理后的结果差异,但却很难为其贴上“以患者为中心”的属性标签。一方面,患者的医疗结局并不能简单地用病死率、并发症发生率等客观指标来评价,患者作为医疗服务的核心,其主观感受和社会属性往往被忽略;另一方面,患者的主观感受、残疾程度、家庭负担、社会能力丧失等因素也能够影响医疗结局,对患者本人和家庭而言,这些方面改善也许比病死率更有意义。因此,医生在比较不同处理方案时,如得到病死率存在明显差异的结果,便认为处理有意义或效果,可能只是看到了医疗结局的一个方面。
年《新英格兰医学杂志》刊发的RESCUEicp研究,评价了去骨瓣减压术在脑损伤致难治性颅内高压中的应用[1]。该研究共纳入20个国家52个医疗中心的例患者。脑外伤患者在经一级(头部抬高、过度通气及镇静镇痛)和二级(脑室外引流、甘露醇、高渗盐、利尿剂及亚低温)治疗后,若患者颅内压＞25mmHg则随机接受去骨瓣减压术(治疗组)或巴比妥治疗(对照组)。与对照组相比,去骨瓣减压术能够降低患者伤后6个月和12个月的死亡率,但患者的植物生存和严重残疾所占比例增加,中度残疾和恢复良好者所占比例未受影响。如果仅关心患者死亡率这个客观结局指标,去骨瓣减压术无疑是有效的。如果
年,随着时任美国总统奥巴马“平价医疗法案”的推开,经美国国会批准,美国医疗保健研究与质量局和美国国立卫生研究院以及医学、生物学、制药、法律等各界参与下,以患者为中心的结局研究院(PCORI)成立。作为一家独立机构,该研究院旨在改善医疗质量,资助真正能改善患者结局的临床研究。自年末至今,PCORI已资助项临床研究。例如,PCORI于年资助一项名为REGAIN的研究,探讨髋部骨折手术应选择全身麻醉还是区域麻醉。该项研究并非为了回答2种麻醉方式后患者30d死亡率或远期预后,而将主要观察指标设定为患者术后行走能力,次要观察指标包括整体健康及残疾情况、居家独立生活能力、疼痛及记忆自我评分。显而易见,上述观察指标与既往大部分髋部骨折手术麻醉方式的研究不同。
麻醉科医生作为舒适化医疗的倡导者,围术期医学的引领者,理应促进并改善患者术后舒适度和生活质量。麻醉科医生在向围术期医生转变过程中,更应以改善患者为中心的术后远期结局及回归生活质量为核心。综合文献和临床特点,我们认为,以患者为中心的围术期临床研究结局,应至少包括下述指标:(1)患者舒适度指标:术后24h内疼痛强度(静息及运动痛)、术后恶心呕吐发生率及严重程度(术后0~6h、6~24h及整个术后)、胃肠道功能恢复时间、术后睡眠质量、下床活动时间及恢复质量评分情况[3];(2)严重并发症评估指标,如心脏、脑、肺脏、肝脏、肾脏等重要脏器的出血、梗死、功能衰竭等重要事件。此类指标可参照年欧洲麻醉学会《围术期临床医学研究结果测量定义和使用的标准》,其对围术期结局指标中的22个不良事件进行了定义及严重程度分级[4];(3_患者恢复质量指标:
在上述指标中,无残疾生存是一个较新的概念。顾名思义,其是指患者生存且不伴有残疾。根据世界卫生组织(WHO)关于功能、残疾和健康的国际分类,残疾被定义为损伤、活动受限以及参与限制的总称。残疾是疾病患者与个人及环境因素之间的相互作用。了更好地评估在日常工作和生活中存在的残疾状态,WHO发布了残疾评定方案2.0(WHODAS2.0),用于测量受访者在日常活动和社会参与方面的客观表现[6]。该方案的核心部分包含12项评分测试和3个问题。12项评分测试涵盖患者活动、生活自理能力、与人相处及参与社会活动等方面(表1)。按照完成这些活动是否存在困难分为5级,1分表示没有困难,2分表示轻微困难,3分表示中度困难,4分表示重度困难,5分表示极度严重困难或无法执行该活动。各个测试所得原始分相加即为残疾总分,得分越高表示残疾程度越重。WHODAS2.0在创伤、卒中、脊髓损伤等多种急慢性疾病后残疾评估中具有良好的信度和效度。
表1 世界卫生组织残疾评定方案2.0（WHODAS2.0）
澳大利亚麻醉学者Myles是以患者为中心的结局指标的积极倡导者。他的团队于年5月在《新英格兰医学杂志》刊发一项围术期临床随机对照试验,探讨腹部大手术中限制和宽松液体治疗对患者结局的影响(RELIEF研究)。这项共纳入7个国家47个研究中心例患者的临床随机对照试验,主要结局指标选择了无残疾生存率(即患者术后1年内存活且WHODAS2.0评分＜最大分值的25%)。次要结局指标包括术后30d死亡率、并发症发生率、ICU停留时间及住院时间等。在该研究中,残疾被定义为健康状态持续受损(持续≥6个月),表现为WHODAS2.0评分≥24分,即超过该量表最大分值的25%[7]。这项研究在围术期医学领域引起了强烈反响,不仅因为其结论证实限制性输液并不改善接受腹部大手术患者1年内无残疾生存率,反而增加围术期急性肾损伤的发生率,还因为首次将无残疾生存率作为大规模围术期临床研究的主要指标,开创以患者为中心评估体系在围术期临床研究的先河。
除了WHODAS2.0,Katz日常生活活动能力评级(KatzADL)量表也常用来评估残疾程度。ENIGMA-Ⅱ研究主要观察心脏不良事件高风险患者接受非心脏手术时70%氧化亚氮麻醉的安全性和有效性[8]。年3月,AnesthAnalg刊发ENIGMA-Ⅱ研究的亚分析,探讨了严重心脏不良事件(MACE)及严重非心脏事件(MAPE)对患者术后1年无残疾生存的影响。研究者选取KatzADL评分评价日常生活活动能力,KatzADL评分＜8则认为患者残疾。结果表明,肌钙蛋白单纯升高、MACE、MAPE、MAPE合并肌钙蛋白升高与患者术后1年无残疾生存率下降明显相关[9]。
目前,用于评价以患者为中心的结局指标主要包括恢复质量评分(QoR)-9、QoR-15、QoR-40、WHODAS2.0、EQ-5D、SF-36量表。这些量表各有优势(表2)。尽管Shulman在例术后患者中比较了WHODAS2.0与QoR-40、EQ-5D、KatzADL和改良版简明疼痛量表(mBPI-SF)的效力,并证实WHODAS2.0在评估术后人群残疾程度时,具有较高的临床有效性和可靠度[10],但由于没有一个量表可以涵盖所有评价方面,这些量表常需联合应用。美国加速康复学会和围术期质量计划工作组发布的“关于加速康复路径中使用患者报告结果(PRO)的联合共识”,建议术后即刻采用QoR-15量表,出院后30d和90d采用WHODAS2.0量表,而且最好在术前测量基线值[11]。
表2 以患者为中心的结局指标的一般特点(引自Abola等[11]的文献)
值得注意的是,这些量表直接用于中国人群可能还存在问题——量表中许多问题的设置并不十分符合中国国情,关于宗教、社会交往等方面的测评更需要进一步改良。在应用层面,以患者为中心的结局评估,意味着采集更多的PRO,而患者报告的方式和规范性值得注意。本文前述提及的RELIEF研究中,WHODAS2.0评分正是由患者本人或家属、监护人在术后3、6及12个月时完成的。美国加速康复学会和围术期质量计划工作组发布的联合共识,还就PRO定义、围术期评估方法等予以规范[11]。该共识指出,PRO是直接来源于患者且经过临床医生解读的可测量指标。一个合适的PRO应当能评估患者生理、心理及社会三个维度的适应性。
以患者为中心的结局,就是患者经历的真实体验。为了连续
重视以患者为中心的结局指标,并不意味着废弃围术期死亡率等常用指标。以患者为中心的结局指标,是以人为本的体现,将更加注重患者的生活质量和回归社会的程度,无疑体现了现代医学的发展进步。作为麻醉医生,应当改善患者术中及术后早期体验,推动舒适化医疗。在麻醉学向围手术期医学这一新内涵迈进过程中,麻醉科医生应具有超前视野和前瞻思维,将视线延伸到术后数周或数月,努力降低患者围术期并发症发生率,提高患者生活质量和总体舒适度。
参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站