作者：孔鹏，徐展望，郝延科（山医院骨科。山东济南）
中图分类号：R.3
文献标志码：B
文章编号：—()05—05.06一02
摘要目的探讨颈后路双开门联合LA椎板夹固定技术治疗多节段脊髓型颈椎病的近期疗效。
方法
将42例因多节段脊髓型颈椎病行颈后路双开门联合LA椎板夹固定技术手术的患者进行JOA及VAS评分。观察近期疗效。
结果
42例获得随访12周，术后所有患者临床症状均得到改善，JOA评分明显升高而VAS评分明显下降。双开门门轴愈合良好，椎板夹无松动及断裂。
结论
采用颈后路双开门联合LA椎板夹固定技术治疗多节段脊髓型颈椎病近期疗效确切，值得推广应用。
前言
脊髓型颈椎病是骨科常见疾病之一。其中多节段的脊髓型颈椎病，神经受压症状明显，患者较痛苦。本院自-12----2O14-08采用颈后路双开门联合LA椎板夹固定技术治疗多节段脊髓型颈椎病42例，疗效满意，报道如下。
资料与方法
一般资料
本组42例，男31例，女11例；年龄37—76岁，平均54岁。病程1个月～10年，平均3年5个月。临床多表现为双手麻木持物无力，双下肢麻木无力，行走踩棉感，胸部束带感，四肢肌力不同程度降低等。术前均行CT及MRI检查，显示2个节段病变35例，3个节段病变7例。其中节段不稳11例，伴发育性颈椎管狭窄16例。伴后纵韧带骨化19例。
手术方法
(以行颈后路椎板成形双开门联合LA椎板夹固定术为例)全身麻醉成功后，患者取俯卧位，头架固定头部于中立位，枕颈部术区常规消*和铺无菌巾单。于颈后部作正中切口长约15dm，由C3棘突向下沿后正中线走行至C7棘突水平，依次切开皮肤、皮下、深筋膜及项韧带，骨膜下锐性剥离椎旁肌在棘突和椎板的附着点，自动拉钩牵开显露C3-7，棘突、椎板和关节突内侧。用棘突咬骨钳咬出棘上韧带、棘间韧带及部分棘突。交替使用尖嘴咬骨钳及精细椎板咬骨钳咬除剩余棘突及部分*韧带(骨质较硬的患者用磨钻磨除剩余棘突至*韧带止)，硬膜显露。用尖嘴咬骨钳在两侧椎板与关节突相连处做3mm左右的“V”形骨槽，咬除椎板的外层及部分松质骨，使用骨膜剥离器将椎板向外侧展开，逐渐扩大撑开的间隙，使椎管得以扩大，用神经剥离子剥离硬膜，硬膜充分显露受压解除，搏动良好。使用开路锥在椎板横断面的松质骨上打孔，形成椎板夹进入通道，选择合适型号的椎板夹，使用假体持器持住椎板夹，弯嘴椎板钳夹住一侧椎板，将椎板夹分别固定于C3一C7，椎板上。C2棘突是颈部相关肌肉的附着点，不宜切除，用精细椎板咬骨钳潜行减压，探查见C水平硬膜囊宽松无卡压。冲洗切口，刀口内留置引流管1根，逐层缝合。
术后处理
常规给予脱水消肿类、激素类及抗生素类药物．24—48h根据引流情况去除引流管。术后2～3d在颈托保护下下地行走，颈托固定2～3周。
统计学方法
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学处理，定量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用重复测量资料的方差分析，检验水准α=0.05。
结果
42例获得随访12周，术后所有患者临床症状均得到改善，JOA评分明显升高而VAS评分明显下降。JOA、VAS评分术后1、6、12周与术前比较。差异有统计学意义(P=0.)。见表1。术后神经功能恢复良好，疼痛改善明显，患者对疗效满意。双开门门轴愈合良好，椎板夹无松动及断裂。典型病例手术前后影像学图片见图1、2。
讨论
多节段脊髓型颈椎病，常呈进行性发展，严重影响了患者的生活质量。非手术治疗的效果欠佳。对于多节段脊髓型颈椎病或合并脊髓型的混合型颈椎病争取早期诊断、早期手术治疗已经成为治疗多阶段颈椎病脊髓型的一项基本原则[1]。单一节段的脊髓型颈椎病多采用颈椎前路手术并行椎体次全切联合钛网植骨融合、钛板内固定的手术方式，原理为利用颈椎的生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”或“弓弦效应”，使脊髓得到直接的、彻底的减压，而多节段脊髓型颈椎病导致脊髓压迫症状明显者，有多种手术入路及方法可供选择，但何者为佳存在争议[2]，笔者认为如采用颈前路手术，牺牲了颈椎的屈伸旋转活动度，使术后轴性痛的发生率增加，近年来研究出现的大量临近节段退变问题也是热议的话题[3-4]。基于以上问题，本组采用颈后路双开门手术联合LA锥板夹固定技术治疗多节段脊髓型颈椎病，尤其是合并发育性椎管狭窄或严重的颈椎后纵韧带骨化，原理是扩大椎管病使脊髓适度向后漂移避让，而且最大程度地保留了颈椎活动节段，缓解患者颈部不适，四肢麻木无力等症状。
对于多节段脊髓型颈椎病，已有学者[5-6]报道了传统的单开门或双开门椎板成形术以及钢丝或丝线悬吊、钛钉锚定等改良术式，但术后常有开门再关门现象的出现，术后症状恶化及轴性痛发生率也很高[6-7],笔者认为，颈椎后路双开门后应用LA锥板夹有几方面优势：1.能降低再关门的可能性，防止脊髓的再次受压，有效的维持椎管宽度和开门角度，防止开门过大等；2.防止再关门现象出现的同时又有利于双侧门轴青枝骨折的愈合，保证椎管扩大后的稳定性；3.保留了颈后方附着的肌肉及复合体韧带，术后须颈托固定的时间短，允许早期的颈部功能锻炼，减少术后轴性症状的发生率；4.手术过程相对比较简单，出血量较少，时间较短，近期的疗效显著。
手术应用LA锥板夹注意事项：作骨槽时需小心控制深度，打磨去椎板的外层及部分送质即可，骨槽应上宽下窄，呈V形；开门时需注意硬脊膜是否有粘连，展开椎板时要轻柔缓慢，并随时探查硬脊膜及周围结构的情况，防止硬脊膜撕裂而出现脑脊液漏等并发症；LA锥板夹固定简便，使用假体持器持住追管夹固定于展开的双侧椎板游离端上即可，此过程需固定住椎板，避免晃动时锥板夹误伤脊髓，必要时可用开路锥打孔；如需开路锥在开门椎板横断面打孔，需小心操作，避免损伤脊髓。
本研究中术后不同时间点JOA及VAS评分较术前明显改善，术后6、12周随访JOA评分明显提高，而VAS评分明显下降，说明四肢麻木无力、行走踩棉感以及胸部束带感等症状明显缓解，生活质量明显提高。
参考文献
[1]LinQ,ZhouX,WangX，etal.A