急性脊髓损伤（SCI）发生后如果不能得到及时有效的治疗，会对患者、家庭和社会产生巨大的身心和经济负担，外科减压手术为早期恢复脊髓血供，改善缺血区灌注和减轻继发性脊髓损伤提供了机会。但对于急性SCI的手术时机，是否需要在24小时内进行尚有争议。因此，需要关于急性SCI患者进行减压手术时机的高质量临床研究证据。本期我们借助柳叶刀《LancetNeurol》中的一篇pooled分析，评估在SCI发生的24小时内进行早期减压手术的患者获益情况，以期更准确地阐述手术时机与患者转归间的关系。
背景和方法
1.数据来源：汇总了年12月-年3月期间的四个高质量、前瞻性、多中心的关于急性SCI研究数据集，分别为：北美临床试验SCI注册中心[NACTNSCI，ClinicalTrials.gov标识符NCT]，急性脊髓损伤手术时机的研究[STASCIS]，Sygen试验和美国国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）。其中NACTNSCI始于年，招募北美11家机构的急性SCI患者进行前瞻性临床研究。STASCIS是一项前瞻性队列研究，评估年至年加拿大和美国的6个中心招募的例颈段SCI患者，评估创伤发生24小时之内与24小时之后进行减压手术的疗效差别。Sygen试验是将年至年北美28个地区的例颈部和胸部SCI患者随机分为安慰剂或GM1神经节苷脂治疗两组，观察患者预后情况。而NASCISIII是一项随机对照试验，招募年至年北美16个中心的名急性SCI患者，比较了甲强龙治疗24小时、48小时和替拉扎明治疗48小时的疗效。提取四个数据集内患者的基本信息、治疗效果和转归有关的数据信息，根据从受伤到进行减压手术的时间，将患者分为早期手术（伤后24h以内）和晚期手术（伤后24h之后）两组。
2.结局判断：根据美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的国际脊髓损伤分类标准（ISNCSCI）评估神经功能。主要终点：从脊髓损伤到伤后1年的时间内总运动评分的变化；次要终点：1年后ASIA障碍量表（AIS）的等级评分，上肢和下肢的运动、轻触觉和针刺觉得分的变化。随访时间为1年。
3.统计分析：通过分层和混合效应回归模型对基线评分，年龄，损伤机制，AIS等级，损伤程度和甲强龙的使用进行调整，以感觉、运动评分的平均差（MD）和AIS等级评分的比值比（cOR）作为疗效指标，设定95％的CI，进行主要结局的分析；采用限制性立方样条调整主要结局分析中的相同协变量，分析总运动评分随手术时间（h）的变化，完成次要结局的分析。
研究结果
最终从四个数据集中纳入了名合格患者，平均年龄39.1岁（SD17.0），其中例患者（34.1％）进行了早期手术减压，例（65.9％）进行了晚期手术减压，见表1。
表1.患者进行减压手术前的基线资料初步分析发现：进行早期减压手术的患者在随访1年后的总运动评分（MD4.0分[95％CI1.7-6.3]，p=0.），轻触得分（MD4.3分[1.6-7.0]，p=0.）和针刺得分（4.0分[1.5-6.6]，p=0.）均高于晚期手术患者，并且术后1年的AIS等级评分也更高，表明发生脊髓严重损害的情况较少（cOR1.48[95％CI1.16-1.89]，p=0.）。多数接受早期减压的颈椎SCI患者在1年后AIS评分得到了明显改善，1年后上肢的运动评分改善显著（早期手术14.3分，晚期手术12.1分，p=0.），但下肢运动评分改善并不显著（早期手术11.5分，晚期手术10.1分，p=0.12）。在进行胸椎SCI手术的患者中，早期手术减压与1年后下肢运动评分的明显改善相关（早期手术为12.0分，晚期手术为7.6分，MD为4.4分[95％CI0.3-8.5],p=0.），见表2，图1、图2。
表2.减压手术后随访1年患者转归信息图1.急性脊髓损伤患者手术减压后随访1年时的AIS等级分布情况。晚期手术n=，早期手术n=，AIS=美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表。
图2.早期和晚期手术减压对急性脊髓损伤影响的森林图，显示1年随访时间的总运动评分（A）轻触分数（B）针刺得分（C）平均差异和（D）一年后AIS等级的优势比。次要结局分析中，受伤后的最初24-36h内，总运动评分的变化随时间的增加而急剧下降（p0.）；36小时后，总运动评分变化趋于平稳，达到了稳定的谷底，通过似然比检验发现时间的非线性影响显着（p0.），见图3。
图3.急性脊髓损伤患者从基线到随访1年时间内，（A）随手术减压的时间不同，总运动评分的变化；其中调整了基线总运动评分，年龄，损伤机制，AIS等级，脊髓损伤水平和甲基强的松龙的使用；阴影区域表示95％CI。（B）在研究队列中手术减压时间的频率分布的密度图。讨论
尽管有关急性SCI患者减压手术时机的研究不少，但大都是小型的，质量较差的回顾性研究，合并混杂因素较多，存在患者基线资料不一致，随访时间短等问题。这篇Pooled分析聚焦于急性脊髓损伤后减压手术的时机对神经系统预后的影响展开了深入分析，抽取了多个高质量临床研究中心的患者资料，个体因素统一，随访时间和研究终点一致，处理丢失数据、建模和调整混杂变量的方法统一，最终得出四个主要结论：1.受伤后24小时内的手术减压与患者感觉运动功能的良好预后有关。2.在颈段脊髓损伤中，早期减压手术对总体运动评分的改善比下肢运动评分改善更加明显。3.在受伤后的24-36小时内，运动功能的恢复随减压手术的推迟而持续下降。4.在受伤的36小时之后，运动功能的状态逐渐平稳，减压手术不能明显改善患者结局。与后期手术相比，24h内进行手术减压对SCI患者运动和感觉评分的改善约有4分。虽然目前尚未确定影响急性SCI的神经系统结局的最小临床重要性差异，但普遍接受的是，即使很小的感觉运动增益也可能对患者日后肢体功能状态和生活质量产生裨益。颈段SCI患者，早期手术减压对于上肢运动的恢复更为显著。由于恢复上肢和手部运动是四肢瘫痪患者的首要康复任务，所以这一发现具有重要的现实意义。而在胸段SCI患者中，早期手术对下肢运动恢复作用明显。我们进一步将进行手术减压的开始时间作为连续变量，评估其对患者功能恢复的影响，发现：在受伤后的最初24-36小时，四肢功能恢复随减压时间的推迟而急剧下降，此后到达稳定的低谷，不再受到手术时间的影响。这意味着急性SCI发生后存在一个影响肢体功能恢复的关键时间窗，如果在此期间进行早期干预可以会改善神经功能，并且时间的延迟对患者的预后是不利的；一旦错过时间窗，减压手术不再对功能恢复产生益处。对于这一现象，可能是由于持续存在的机械压力所导致的局部缺血已经对脊髓组织造成了不可逆转性的伤害。这也警示我们，类似于急性缺血性中风的治疗原则是“时间就是大脑”，在急性脊髓损伤中，“时间就是脊髓”。
同时这也面临一个实际问题：SCI患者在实际救治过程中无法避免地存在时间上的浪费，例如院前一级，患者在转诊过程中大多不能医院；医院一级，医院和医生均具备进行减压手术的能力；患者水平，由于本身的基础状况差异特别是高龄患者、合并症、既往用药史复杂往往会造成SCI手术时机的延误。因此，仅在50％或更少的患者能够在24小时内进行手术。缩短SCI患者减压手术前时间需要公共卫生、医院及后勤部门多方协作。
该项研究的主要局限在于，由于现实操作和伦理因素，无法将患者按完全随机原则分配到早期和晚期手术组，因此，尽管我们在分析过程中调整了重要的协变量，但无法完全消除因为没有完全随机化带来的混杂影响，但是对前瞻性数据的荟萃分析此项研究已经代表现有的最佳证据级别。另一个局限性是，使用了时间跨度为三十年之久的多个数据源，在此期间，诊断评估，手术技术和术后康复策略的变化较大，例如SCI急性期使用MRI成像，术中神经生理学监测，手术显微镜等全新手术辅助手段的使用提高了手术安全性和减压程度，术后康复使用的重量支持运动康复训练等，这些有效的提高了SCI患者治疗和康复效率。
总之，这篇Pooled分析发现：在急性创伤性脊髓损伤后的1年随访中，损伤后24小时内的手术减压与患者较好的感觉运动功能恢复相关。受伤后的24-36小时是减压手术关键的时间窗，减少减压手术的延迟可以改善神经功能的预后。伤后36小时，由于缺血导致的不可逆组织损伤，减压手术对改善患者预后的作用不再明显。这些发现对指南制定，临床实践指导和医疗保健*策完善均具有重要意义。
骨麻征途的点评
急性脊髓损伤（SCI）具有致残率高、病死率高以及严重并发症发病率高等特点，SCI发生后如果得不到及时有效的治疗，会给患者和社会带来沉重的负担，因此SCI发生后早期外科手术减压为有效恢复脊髓血供，改善缺血区灌注和减轻继发性脊髓损伤提供了机会。该篇发表于《LancetNeurol》的pooled分析，评估在SCI发生的24小时内进行早期减压手术患者的获益情况，最终得出四个结论：1、受伤后24小时内，手术减压与患者感觉运动功能的良好预后相关。2、在颈段脊髓损伤中，早期减压手术对总体运动评分的改善比下肢运动评分改善更加明显。3、在受伤后的24-36小时内，运动功能的恢复随减压手术时间的推迟而持续下降。4、在受伤36小时后，由于缺血导致的不可逆组织损伤，减压手术不能明显改善患者的结局，因此，脊髓损伤手术的手术时机应该是越早越好，在急性脊髓损伤中，“时间就是脊髓”。然而在实际的临床工作中却存在很多问题，包括：患者受伤现场的急救是否正规；是否医院；医院是否具备进行脊髓减压手术的能力；医院的条件是否能让患者及时地完成CT、MRI等相关的术前检查；患者的基础状况，特别是高龄及多发伤患者，其合并症、既往史、用药史复杂而造成SCI手术时机的延误；医生方面的考量，包括早期手术出血量可能较多，手术风险及术后呼吸衰竭的几率可能增加；患者家属方面可能较难以理解和接受围手术期的风险，以及较大的经济负担等，都是造成急性脊髓损伤手术时机延误的重要原因。因此，未来还需要更规范化、更标准化的多学科合作来缩短急性脊髓损伤患者的术前准备时间，让急性脊髓损伤患者能够在有效的时间窗内完成手术。（编译：杨蕊、普隽；点评：袁红斌）（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）原文链接：BadhiwalaJetanH,WilsonJeffersonR,WitiwChristopherDetal.Theinfluenceoftimingofsurgicalde