年7月5日星期一晴
今天收治了一名急性脊髓损伤患者，该患者为一位年轻的女性，因车祸导致脊髓损伤。
接诊后首先观察患者神志及生命体征情况，神志是否清楚，一般情况是否良好，体征是否稳定（血压，心率，脉搏，血氧）。
询问患者病史：康复病例与普通临床病例的记录不同，普通病例记录现病史，但康复病例是记录病残史。
病残史与现病史有何不同？看看大家能找到几处不同之处，答案将结尾揭晓。
如何询问病残史？01受伤情况受伤原因，时间，地点，受伤经过，当时意识情况，当时四肢运动感觉情况，大小便情况。
02转运情况医院转运经过（是否由急救车还是自行转运）
搬运过程中是否进行脊柱固定（了解是否存在搬运途中的二次损伤）。
03治疗情况X线、CT等相关检查，是否手术，手术时间，术中输血情况，术后治疗情况（营养神经，康复等）；
肢体运动感觉恢复情况，双下肢肿胀情况以及是否行相关预防下肢深静脉血栓的治疗（气压式血液循环助动治疗，低分子肝素抗凝等）。
04小便情况留置尿管？间歇导尿？自排？如留置尿管时尿管开放情况，一直开放？间断开放？间断开放次数及尿量。如间歇导尿时导尿次数，导尿量等，每日尿量，有无尿意。
05大便情况借助开塞露或自排，排便次数，有无便意。
06日常生活能力情况是否乘坐轮椅，进食、洗漱、穿衣、转移、如厕等日常动作需借助情况。
答案揭晓病残史与现病史共有3个不同之处。
病残史是康复病例的特色之一，它是在现病史的基础上增加对患者残存功能，残疾状态以及并发症的描述。
通过以上的信息我们可以发现有3个不同之处：
残存功能：在病残史里需要较为详细的描述患者肢体的运动、感觉功能，大小便功能。这些与患者的残损功能密切相关。
残疾状态：具体指患者日常生活能力情况，如进食，穿衣等，是否需要乘坐轮椅等。这些与患者的残疾功能密切相关。
并发症：与患者功能障碍后出现的如压疮，静脉血栓，骨质疏松等，特别要注意询问下肢肿胀情况，下肢静脉血栓情况。
知识点介绍完毕，我们下期将揭晓该患者具体的病残史，敬请期待！
END
长按下方