脊髓损伤

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TUhjnbcbe - 2021/4/28 21:30:00

▌译 者:医院

背景

创伤性脊髓损伤(Traumaticspinalcordinjury,tSCI)的最佳手术时机尚不明确。同时,急诊手术对于完全性tSCI与不完全性tSCI的作用是否存在区别也尚不明确。最早的国际大样本、前瞻性队列研究结果显示,无论完全性或不完全性颈椎tSCI,24h内急诊手术的效果优于24h后手术。目前的国际指南也建议,无论tSCI患者的神经功能如何,均建议24h内急诊手术。此外,是否需要更早的手术时机也尚在研究之中。

因此,荷兰学者进行了全国性调查研究,调查了最新的国际指南在日常工作中的应用情况,同时调查了tSCI患者的初始神经功能检查结果对于外科决策是否存在影响,相关结果发表在EurSpineJ杂志上。

研究方法

荷兰tSCI的手术治疗主要由多学科团队完成,因此一个来自三所大学医学中心(阿姆斯特丹的VU大学医学中心、学术医学中心以及乌得勒支大学医学中心)的多学科团队(包括2名神经外科医师、1名创伤外科医师、2名骨科医师)开展了一项针对tSCI患者手术时限的短期的、基于网络的调查研究。调查对象包括荷兰神经外科学会的所有名神经外科医师(其中的58名也是荷兰脊柱外科学会的会员)。此外,调查还囊括了荷兰脊柱外科学会的所有88名骨科医师,VU大学医学中心和赫罗纳大学医学中心的13名创伤外科医师。

调查共包括15个问题,分为三部分,问题主要聚焦于神经损伤的水平与严重程度对手术时限的影响。第一部分包括7个一般问题,主要关于tSCI患者治疗的病例量与外科医师在其中的作用。第二部分包括5个问题,针对两个假设性病例。一个病例是创伤性脊髓损伤合并创伤性脊柱失稳,病例伴有4种程度的神经损伤:ASIAA、B、C/D或创伤性中央管损伤(traumaticcentralcordinjury,TCCI)。

另一个病例是TCCI但不伴有脊柱失稳。要求外科医师针对这些病例选择特定的手术时限进行手术减压与固定(患者血流动力学稳定,没有急诊手术的禁忌)。手术时限分为:超早期(直接急诊手术或伤后8-12h)、早期(24h内,但并不特殊要求<12h)、延期(72h内)及其他。第三部分包括3个问题,关于手术时限与损伤水平,因为目前大多数急诊手术减压的证据都仅是基于颈椎tSCI患者。要求应答者对每个病例选择进行解释。

结果

最终有88名医生参加调查,总体应答率为37%。其中67%(59/88)是神经外科医师,26%(23/88)是骨科医师,7%(6/88)是创伤外科医师。此外,88名医生中67%为脊柱外科亚专业,分别是31/59(53%)的神经外科医生、23/23(%)的骨科医师以及5/6(83%)的创伤外科医生。38名应答者(43%)每年处理10-20例tSCI患者,21名应答者(24%)每年处理20例以上tSCI患者。

tSCI的手术时限及其与神经损伤严重程度的关系:

大多数医生倾向于24h内进行手术。基于初始神经损伤情况,手术时限具有明显差异:仅有57%的医生倾向于对完全性tSCI患者进行24h内急诊手术,但75%的医生倾向于对ASIAB进行24h内急诊手术,78%的医生倾向于对ASIAC/D进行24h内急诊手术。

TCCI的手术时限:

合并脊柱失稳的TCCI的手术时限(61%,<24h)与ASIAC/D(78%,<24h)有所区别,反而与完全性tSCI相接近(57%,<24h)。此外,不合并脊柱失稳的TCCI更倾向于非急诊手术(44%,<24h)。

手术时限与脊柱亚专业/外科专业的关系:

脊柱外科亚专业的医生更倾向于24h内处理大多数的tSCI患者,无论患者神经损伤的程度如何。但是,对于超早期手术而言(<12h),脊柱外科亚专业的医生则倾向于根据神经功能是否完全损伤决定手术策略,完全性tSCI的比例(40%)明显低于不完全性tSCI(62%)。同样,对于TCCI而言,也有类似的倾向,即不伴有脊柱失稳的TCCI的比例(34%)明显低于伴有脊柱失稳的TCCI(51%)。

非脊柱外科亚专业的外科医生更倾向于非急诊处理完全性tSCI,仅41%选择24h内手术,而脊柱外科亚专业的医生的选择比例是65%。对于合并脊柱失稳的TCCI而言,也存在与上述类似的差异。此外,调查发现骨科医师与神经外科医师相比更倾向于急诊手术处理完全性tSCI。

手术时限和损伤水平的关系及最佳手术时机:

多数应答者认为,胸椎和圆锥/马尾损伤的手术时机与颈椎损伤相同,比例分别为83%与74%。三分之二的(55/88)应答者不倾向于对各类tSCI更早地进行手术(超早期)。

讨论/总结

初始神经损伤的严重程度在tSCI手术时机的决策中起着重要作用。现有的指南不能根据tSCI的程度甄别手术时限。但是,在目前的实践中有一条共识:与不完全性tSCI相比,完全性tSCI与TCCI更倾向于非急诊处理。

来源:TerWengelPVetal.Timingofsurgeryintraumaticspinalcordinjury:anational,multidisciplinarysurvey.EurSpineJ.Aug;27(8):-.

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