案号（）鲁03民终号（案例来源于裁判文书网，均为化名）一审诉讼请求通业公司向一审法院起诉请求:1.判令被告支付原告意外医疗和意外伤残保险赔偿款共计元;2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。一审认定事实年5月30日,通业公司东里分公司作为投保人为55名员工在大地淄博分公司投保大地团体人身意外伤害保险,保险期间自年5月31日0时起至年5月30日24时止。条款名称为大地附加团体意外伤害医疗保险条款(每人保额元)和大地团体意外伤害保险条款(每人保额0元)。特别约定:1.被保险人保险期间内每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该意外导致的人身伤害,由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用,保险人按(每次意外合理医疗费用-该被保险人的次免赔额人民币元)被保险人赔付比例%给付意外保险金。……被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的,保险人按该处伤残的伤残等级对应的比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。年3月27日,因人员变动向大地淄博分公司申请变更被保险人名单,将段某等三人增加为被保险人。年5月2日,段某因在井下被坠物砸伤颈部,被送医院,后因伤情严重医院,经诊断为颈椎过深性损伤、颈部脊髓损伤、脑震荡、右侧内踝骨折、双侧创伤性湿肺等,住院治疗18天,共花费医疗费.57元。通业公司东里分公司向被告提出理赔申请,年4月30日,被告向通业公司东里分公司出具《意健险案件理赔决定通知书》载明:承保时,此保单下所有员工均按照4类职业类别承保,经调查发现,被保险人从事井下工作调查发现实际职业类别与承保职业类别不相符。予以拒赔处理。另查明,通业公司东里分公司于年9月18日被注销。年4月2日,段某经泰安协和司法鉴定所鉴定作出泰协司法鉴定所[]临鉴字第号《司法鉴定意见书》,结论为:比照《人身保险伤残评定标准》之规定,符合四级伤残。因该鉴定支出鉴定费元。年5月10日,通业公司(甲方)与段某(乙方)签订《赔偿协议书》,载明乙方于年5月2日下午17点在安全检查作业时,颈部不慎被顶板小石块坠落砸伤,导致颈部损伤、颈髓震荡伤。经甲乙双方确认,甲方为乙方已支付医药费.57元,除此之外,由甲方向乙方支付包括但不限于一次性伤残赔偿金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等全部损失共计元,乙方收到上述款项后,为甲方出具医疗费在内的总收到条,共计.57元。双方就受伤赔偿事宜一次性解决,此后再无任何纠纷。甲方先前设立的通业公司东里分公司(已注销)于年3月28日为乙方在大地淄博分公司投保《大地团体人身意外伤害保险》,甲方支付上述赔款后该保险赔偿款归甲方所有,乙方有义务协助甲方办理上述保险理赔手续,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向大地淄博分公司提出保险理赔申请等。年6月30日,段某向通业公司出具收到条,确认收到赔偿款.57元。年9月4日,段某再次出具《说明》一份,载明:我叫段某原系通业公司职工,岗位为工矿安全员。年5月2日,在井下安全检查时,颈部被顶板掉落石块砸伤,造成颈部脊髓损伤等,基本丧失劳动能力,经鉴定构成四级伤残。在和工作单位协商赔偿时,因通业公司在大地淄博分公司为我投保团体人身意外险,所以一直等着保险公司赔偿,但保险公司予以拒赔。我对此坚决反对,但因我行动不便,没有能力到法院起诉保险公司,故与温州通业建设工程有限公司于年5月10日达成赔偿协议,由公司赔偿我的全部损失共计.57元,所有赔偿款项已经通过银行转账支付给我,我也出具了收到条,并在协议中明确约定公司在大地淄博分公司为我投保的《团体人身意外伤害保险》等保险理赔请求权转让归公司所有,均是我真实意思表示,是我本人签名。故现由通业公司作为原告,提起诉讼,请求判如所请。一审法院裁判一审法院认为,原告通业公司为员工段某(被保险人)在被告大地淄博分公司处投保团体人身意外伤害保险,保险合同合法有效,双方均应依约履行。段某作为被保险人与通业公司达成赔偿协议,将涉案保险理赔权转让给原告,通业公司作为本案原告主体适格。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定,保险事故发生后,受益人将本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应于支持。但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。根据我国保险法规定,团体意外伤害保险的险种为商业险,保险事故发生后,由此产生的保险金请求权属于普通债权,不属于专属于被保险人或受益人的人身权利。现段某将保险金请求权转让给原告,据此原告有权向大地淄博分公司主张赔付。被告的相关抗辩依据不足,不予采信。对于被告的职业类别拒赔抗辩。首先,涉案保险合同系格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。同时,《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条二款规定的免除保险人责任的条款。现被告并未提供充分证据证明被告在保险条款中对拒赔职业作出明确约定,也无充分证据证明被告已对被保险人尽到提示告知说明义务;其次,原告及段某均主张其系在井下安全检查过程中受伤,被告依单方调查报告及调查笔录主张段某的实际职业为被告拒保职业,依据不足。综上,被告的免责抗辩不能成立,其仍应予以赔付。被保险人因受伤花费医疗费.57元,扣减元免赔额,被告应当赔付.57元。被告主张应当扣减非医保用药,但并未能提供证据证明涉案医疗费中存在非医保用药支出以及金额和明细,故对于被告的该主张,不予采信。经鉴定机构鉴定被保险人构成四级伤残,被告依约应当赔付伤残赔偿金35万元(50万元乘以70%)。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定,保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。故因伤残等级鉴定支出的鉴定费元亦应由被告承担。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条之规定,判决:一、被告中国大地财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告温州通业建设工程有限公司意外医疗保险金.57元、意外伤残保险金3元;二、被告中国大地财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告温州通业建设工程有限公司鉴定费元;三、驳回原告温州通业建设工程有限公司的其他诉讼请求。上诉人主张大地淄博分公司上诉事实和理由:一审法院认定事实及适用法律错误。首先,依据保险法第十六条规定,本案被上诉人在投保时没有如实告知被保险人的职业类别,段某发生意外后,被上诉人在理赔时间时向上诉人提供的理赔申请中明确载明段某系凿岩工,该职业属于上诉人拒保的职业类别,被上诉人谎称段某系安全管理人员,从而导致上诉人对其承保。其次,关于上诉人职业类别的约定,属于保险范围的约定,而不是免责条款的约定,是使用保险法及司法解释的规定。再次,被上诉人与被保险人之间系基于籍工伤问题进行的赔偿,意外险的赔偿项目、评残标准、方式依据,均与工伤赔偿的标准不一致,双方达成的协议金额不能作为向上诉人主张赔偿金的依据。最后,被上诉人单方委托鉴定机构出具鉴定报告,违反规定,鉴定材质未经过双方质证,故鉴定结论不能作为认定案件事实依据。被上诉人辩称通业公司辩称:一审认定事实清楚,证据确实充分,程序合法,适用法律正确,请求维持原判,驳回上诉。上诉人主张的拒赔理由不成立;保险合同成立后投保人依约支付了保费,被保险人应按照约定履行保险责任的赔付义务;一审中被保险人段某依法鉴定,上诉人未提出重新鉴定,视为对该鉴定意见的认可。二审法院裁判本院认为,上诉人与被上诉人签订的大地团体人身意外伤害保险,系双方真实意思表示,未违反法律法规等强制性规定,合法有效,双方应按约履行。受害人段某主张因其系工矿安全员,在履行安全检查工作中受伤,发生意外事故时上诉人应当按照约定予以赔偿。上诉人主张段某的工作非安全管理人员,仅依据理赔申请的记载,而无其他证据相佐证,本院不予采信。且在案涉保险合同中,保险人亦未对不予承保、免于赔偿的条款对投保人进行提示、说明,故依据保险法的相关规定,该条款不产生效力。故上诉人的上诉无事实及法律依据,本院不予支持。段某经鉴定为四级伤残,上诉人对此不予认可,但在一审中未申请重新鉴定,现又对此予以上诉,本院不予支持。综上所述,上诉人中国大地财产保险股份有限公司淄博中心支公司的上诉理由不成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。
来源：丽姐说法
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