糖皮质激素可作为ARDS与脓*症的辅助治疗吗？
Yes，但不单一用药
重症行者翻译组曾晶晶
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓*症、烧伤、多发伤以及ICU治疗的许多其他疾病的特征是“免疫失调”。糖皮质激素已被假定可恢复这些疾病中的“免疫失衡”。然而，在这些情况下，几种因素可能影响糖皮质激素治疗的临床反应和药物的风险与效益比，包括宿主免疫状态，正在治疗的病症，时间，剂量，给药策略和特定的糖皮质激素以及糖皮质激素受体（GR）多态性，患者的性别和组织糖皮质激素抵抗。自年起，在严重脓*症、脓*症休克、ARDS、社区获得性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、细菌性脑膜炎、多发伤、心脏手术、烧伤、创伤性颅脑损伤、脊髓损伤和心脏骤停患者中进行了大约项RCT试验（平均值）。然而，这些研究许多受到样本量小及主要方法学问题的限制。对那些高质量的研究进行的一项关键分析表明，细菌性脑膜炎是唯一一种能够明确改善以病人为中心的结果（降低听力损失风险和其他神经系统后遗症，而不是死亡率）的情况。在脓*症休克患者中使用“小剂量”糖皮质激素可缩短血管加压素依赖持续时间和ICU停留时间；然而，对死亡率的影响不明显。正在进行的激素辅助治疗重症脓*症患者的研究应有助于解决这个问题。类似地，在ARDS患者中，糖皮质激素增加了无呼吸机天数（VFDs），减少了ICU停留时间（LOS），然而没有明显的生存获益。在本期的CriticalCareMedicine，McKown等人对因脓*症入住ICU的一群重症患者，进行了在院前口服糖皮质激素和进展至ARDS的相关性的研究。本研究的“假说”是，在脓*症的发展过程中使用糖皮质激素可以防止过度的炎症反应，从而降低患ARDS的风险。在多变量分析中，作者发现，院前使用糖皮质激素与入ICU后96小时内的ARDS发病率较低相关（OR:0.53；95%CI:0.33-0.84；p=0.）；而ICU停留时间及无呼吸机天数或住院死亡率方面无差异。这项研究有几个重大意义，即糖皮质激素确实调节脓*症的免疫功能紊乱（降低ARDS的风险），并且这种作用可能是时间依赖性的（越早越好）。然而，这样看似有益的效果可能并不能转化为改善患者的预后。
患有急性炎症性疾病如ARDS和脓*症的患者可能发展至对糖皮质激素产生组织抵抗，从而限制了糖皮质激素的疗效。几种机制可以解释这种现象，包括降低α-GR的表达和GR-复合物的核易位降低。重要的是，在ARDS和脓*症患者中可能发生GR的半胱氨酸巯基氧化，减少配体和DNA结合导致糖皮质激素活性降低。此外，糖皮质激素未能改善危重患者的预后可能与单纯的糖皮质激素无法逆转失控的炎症反应的病理特征相关。我们最近发现氢化可的松联合静脉注射维生素C改善了严重脓*症和脓*症休克患者的预后。这一发现得到了一个体外模型的支持，我们已经证明了氢化可的松联合维生素C一起可以保护血管内皮细胞免受内*素的侵害，而单独的药物使用则没有这种作用。这种药物组合增加了维持内皮连接的蛋白表达（磷酸化的丝切蛋白，RAC1和β-肌动蛋白）和一种重要的抗炎介质p53。先前的研究也表明维生素C可逆转GR的氧化从而增加糖皮质激素的活性。此外，糖皮质激素增加了维生素C转运蛋白—2的表达，这是维生素C在细胞内运输所需的必需转运蛋白。这些作用可能部分解释了氢化可的松与维生素C之间的协同作用，我们已经在体内和体外证明了这一点。我们建议单用糖皮质激素作为危重患者辅助治疗的时代已结束，这些患者可能受益于氢化可的松和维生素C的联合治疗。这需要进一步的研究来证实我们的假设。
曾晶晶