需要无水印可编辑的PPT请加咨询先看看我写的学习笔记，PPT往下翻。一、概述1.肺栓塞（PE）定义：是一种由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，进而引发肺循环和右心功能障碍的临床综合征。其包含多种类型，如肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。2.肺血栓栓塞症（PTE）：在急性肺栓塞中最为常见，以肺循环和呼吸功能障碍作为主要的病理生理特征及临床表现，通常提及的急性肺栓塞即指PTE。它是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致，血栓主要来源于下肢或骨盆深静脉。3.PTE与DVT的关系：PTE和深静脉血栓形成（DVT）在发病机制上紧密相关，是同一疾病病程中不同阶段的临床表现，二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。二、病因及诱因1.病因：在急性肺栓塞的病因中，血栓占据主导地位，约70%-90%的病例是因深静脉血栓脱落后，随血液循环进入肺动脉及其分支。血栓原发部位大多集中在下肢深静脉，而对于女性群体，盆腔静脉血栓是肺栓塞的重要来源，常见于妇科手术后或患有盆腔疾病的患者。极少数情况下，血栓源自右心。此外，脂肪栓、气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、菌栓、心脏赘生物等其他栓子也可能引发急性肺栓塞。2.诱因：血流淤滞是常见诱因之一，多见于老年人群、久病卧床者（如卒中瘫痪病人）、下肢静脉曲张患者、肥胖人群、休克病人、充血性心力衰竭病人、妊娠妇女以及中心静脉置管病人。静脉管壁损伤也易诱发急性肺栓塞，外科手术、肿瘤患者、烧伤病人、糖尿病患者均可能出现这种情况。高凝状态同样是重要诱因，肿瘤患者、真性红细胞增多症患者、严重溶血性贫血病人、脾切除术后血小板增多的病人、高胱氨酸尿症患者以及口服避孕药的病人都处于高凝状态。另外，重大创伤、下肢骨折、关节置换手术、脊髓损伤、膝关节镜手术、自身免疫病患者、炎症性肠道疾病患者也容易诱发急性肺栓塞。三、临床特点1.总体特征：急性肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，这使得漏诊情况容易发生。2.主要临床类型：猝死型是由于肺动脉主干突然被阻塞，导致患者迅速死亡。急性肺源性心脏病在肺血管堵塞2个以上肺叶时出现，临床表现为突发呼吸困难、发绀、低血压以及右心衰竭等症状。急性心源性休克在血栓堵塞约50%以上的肺血管时出现，症状包括突发的呼吸困难、发绀和休克。肺梗死通常由外周肺血管堵塞引起，表现为突发气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，还可能出现胸膜摩擦音以及胸腔积液。不可解释的呼吸困难是临床最为常见的类型，梗死面积相对较小，主要症状为呼吸困难。3.疑似症状及体征：当患者出现无法解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽，或者突然发生或加重的充血性心力衰竭时，需要警惕。若查体发现呼吸频率＞20次/分、心率＞次/分、肺动脉处第二心音亢进及固定分裂，或存在室上性心律失常、局部湿啰音及哮鸣音等体征，应高度怀疑患者患有肺栓塞。四、诊断要点：采用“三步走”策略。1.临床可能性评估：常用的评估标准有加拿大Wells评分标准和修正的Geneva评分标准。修正的Geneva评分标准原始版和简化版根据既往肺栓塞或DVT病史、心率、过去1个月内手术史或骨折史、咯血、肿瘤活动期、单侧下肢痛、下肢深静脉触痛和单侧肿胀、年龄65岁等项目进行评分，通过总分推算临床可能性，分为三分类法（原始版0-3分为低度可能，4-10分为中度可能，≥11分为高度可能；简化版0-1分为低度可能，2-4分为中度可能，≥5分为高度可能）和二分类法（原始版0-5分为可能性小，≥6分为可能；简化版0-2分为可能性小，≥3分为可能）。2.初始危险分层：高危PTE表现为血流动力学不稳定。中危PTE又分为中高危和中低危，中高危指血流动力学稳定，但右心室功能障碍（RVD）和心脏生物学标志物升高同时存在；中低危指血流动力学稳定，仅单纯存在RVD或心脏生物学标志物升高。RVD的诊断标准为超声心动图或CT提示RVD，超声检查表现为右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0）、右心室游离壁运动幅度减低、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣环收缩期位移减低（＜17mm）。心脏生物学标志物包括BNP、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白。低危PTE指血流动力学稳定，不存在RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。3.明确诊断：对于高危或中高危可疑急性肺栓塞，诊断首选CT肺动脉造影（CTPA），同时需要与急性血管功能障碍、心脏压塞、急性冠脉综合征（ACS）和主动脉夹层等疾病进行鉴别。低危或中低危可疑急性肺栓塞则需要完善血浆D-二聚体、心电图、血气分析、床旁超声心动图、凝血功能、血常规、CTPA等相关检查。五、急诊处理1.血流动力学和呼吸支持：确保充分补液，保证充足的氧供。当患者病情需要时，给予正压辅助通气。若患者存在右心衰竭，可使用镇静药、镇痛药、利尿剂和血管扩张剂进行治疗，但要谨慎使用洋地黄类药物。2.抗凝：抗凝治疗的目的是预防早期死亡以及VTE复发，一旦怀疑急性肺栓塞，应尽快给予口服或静脉使用抗凝药。在初始的5到14天抗凝治疗中，可选用的药物有肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、阿哌沙班等。如果在溶栓治疗前需要进行初始抗凝治疗，优先推荐使用肝素。3.溶栓治疗：溶栓治疗能够迅速溶解血栓，使肺组织恢复灌注，增加肺毛细血管血容量，同时降低病死率和复发率。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（替奈普酶、瑞替普酶、阿替普酶），以及尿激酶、链激酶等。4.手术治疗：可根据患者的具体情况选择外科血栓清除术或经皮导管介入治疗等手术方式。要无水印可编辑的PPT请加咨询
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